请简要描述撰写病历的基本要求，并根据医院见习的经验概括出院记录内容包括哪些？
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发布时间：2025-05-22 07:51:09
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答案：【计分规则】: 病历书写的基本要求，可由课程内容扩展：(1)病历书写必须具备三性：①真实性，如实反映病情，询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法；②系统性，主要症状必须校正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征；③完整性，各项资料均需按序收集。(2)必须按时按质完成各项病历书写：住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成；危重及抢救病人应及时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。(3)符合统一规格。(4)文笔精练，术语准确，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一律按国家规定或国际惯例格式书写，不得自行滥造。(5)病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。 出院记录应包括：患者基本信息、入院时间、出院时间、入院情况、初步诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、出院带药、随访计划、医师签名。
