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论社会医疗保险领域中道德风险的规避途径。

发布时间：2024-10-22 13:55:43

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答案：答：社会医疗保险领域中道德风险的规避途径论述如下：道德风险亦称“败德行为”，一般指一种无形的人为损害或危险。它的存在，破坏了市场均衡或导致市场均衡的低效率。社会保障领域中存在广泛的道德风险，医疗保险是其中道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的。退制社会医疗保险领域道德风险的路径选择包括以下内容： (1)正确界定社会医疗保险领域参与各方的责、权、利关系医疗保险领域涉及复杂的参与关系，其系统结构是由保险方、被保险方、医疗服务供方(含药品商)和政府组成的立体的三角四方关系： ①政府和社会医疗保险享受者的关系。政府作为公众利益的保护者，具有为公民提供部分医疗保健费用的义务，问题在于政府的作用发挥到什么程度，其责任和义务以什么样的方式体现或提供。 ②政府与医院的关系。政府应把医院作为一种微利或低利的经营性企业来办，两者之间形成监督与被监督的关系。 ③医院与社会医疗保险机构之间关系。两者之间是一种商业契约关系，社会医疗保险机构可以自办医院，也可以同医院签订服务合同。 ④医院与社会医疗保险享受者的关系是缴付费用和提供服务的等价交换关系。 ⑤国家与社会医疗保险机构的关系。社会医疗保险机构属于国家事业机构，具有非营利性质，其工作人员亦为国家公职人员。 (2)保险方与被保险方通过签订不完全保险合同，追求次优的经济效率 ①扩大拒保范围，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保项目的范围。如将镶牙排除在承保的项目范围外；拒绝为滋补药品承担保险义务；实行保大病不保小病的措施等。 ②对那些费用开支过高或道德风险规避难度高的医疗项目制定一个承保上限。这些高危行为导致沉重的卫生保健负担和经济损失，需要受到管制或纳税。 ③实行医疗费用的共同保险。社会医疗保险普及程度高是实行该措施的一个前提。 ④用适当的方式把预防同治疗结合起来。这种预防工作必须视为公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供经费，否则最终会失败。 (3)强化对医疗服务提供方的制约和调控。社会医疗保险领域中医患双方的信息不对称性使其存在一定的“市场失效”。因此，简单地通过强化保险人和被保险人之间的制约关系来规避道德风险是南辕北辙的做法，必须把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围之内。 ①弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系 a.实施医、药的经营分离。解决办法就是将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理，其有两种选择：一是实行医院开处方，药店售药，职工直接购药的制度；二是在不断提高社会医疗保险机构管理水平的基础上，由社会医疗保险机构将药品经营内部化。 b.对医疗设备和器械检查的过度供给采取限制性措施。Ⅰ、对投资规模大且利用率低的大型医疗设备和器械，实行医院共享制；Ⅱ、对医疗服务机构实行医疗设备和器械的“误用”赔付制，参照世界和全国某类设备和器械检查的显阳率分别制定“误用”赔付标准。Ⅲ、对部分医疗设备和器械试行由医疗保险机构投资采购，切断医疗服务机构的利益与医疗器械供给量之间的直接联系。 c.打破医疗垄断，将竞争引入医疗保险，允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间的竞争。 ②完善社会医疗保险合同及其管理医疗保险机构定期对病人的付费单据对照病历、处方进行核查，建立医疗服务质量的评审和鉴定制度，对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。 ③改进对医疗单位的费用支付制度。