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国网安监部关于四川220 千伏罗家店变带接地刀合隔离开关恶性误操作事件的通报（安监一〔2023〕45号)

发布时间：2025-03-17 16:35:43

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答案：事件主要原因是：运维单位未将2612、2611、26130三组刀闸纳入运行设备严格管理，未在工作票、现场采取有效的安全措施进行隔离，未对施工人员变更设备状态、拆卸机构箱门等行为进行有效监督。GIS厂家人员误将2612刀闸控制和信号回路与26130接地刀闸控制和信号回路接反，导致实际分合控制对象相互交叉；厂家人员在完成二次电缆接线后，未核实接线正确性，遗漏重要施工工序，直接移交后续试验人员。施工单位组织厂家人员进行控制和信号电缆敷设，未对2612刀闸控制回路进行有效隔离，未对接线正确性进行验收把关；作业人员在进行耐压试验前，默认厂家接线正确，未对刀闸实际位置以及控制回路等进行复核，直接电动操作26130接地刀闸合闸，导致2612刀闸动作合闸，造成2612、26130一次回路导通，220千伏Ⅱ母发生三相金属性接地短路。事件暴露主要问题有：一是建设组织管理不力。四川天府新区供电公司作为工程建管单位，未有效履行工程安全的组织、协调、监督职责，对在运变电站改扩建工程重视程度不够、风险意识不足，组织的现场勘察、风险辨识流于形式，未辨识出涉及2611、2612、26130三组在运刀闸的安全风险，对施工方案、调试方案审核把关不严，对2612刀闸纳入本次作业范畴的风险未有效管控，事发时安排到岗到位人员在汇控柜处把关，也未起到监管作用。二是设备运维管理缺位。四川天府新区供电公司作为罗家店站运维单位，未有效履行设备主人责任，未把在运变电站改扩建按照生产现场标准严格管控，对在运行站开展运行设备二次接线改接等作业缺乏风险管控意识，在现场勘察、方案编审、工作票许可、安全交底等环节把关不严，未将2611、2612、26130三组刀闸纳入运行设备有效管理；对设备管理部门提出的“2612隔离开关不可调试”要求，未在工作票、现场监督等环节采取实质性落实措施；作业期间，未采取有效安全措施防止2612刀闸合闸，对施工、厂家人员随意拉合刀闸、擅自打开刀闸机构箱门等行为，未采取可行的措施进行监督。三是工程施工组织混乱。四川送变电公司作为施工单位，未有效履行施工安全主体责任，施工工序不合理，错误将2612刀闸控制和信号电缆敷设、接线、调试验收等纳入此次作业范围，且工作内容制定不具体、不明确；安全风险不清楚，在现场勘察、方案编制、工作票编制、安全交底等重点环节，未对2612刀闸误动风险进行分析、管控；施工安装负责人为临时抽调，对作业范围、安全风险不清楚、不明白，对厂家人员作业情况不掌控；试验人员在未通知运维人员的情况下，电动操作26130接地刀闸。四是调试验收流程失控。设备厂家完成2612、26130刀闸的控制和信号回路接线后，未按要求开展回路正确性自查，施工安装、试验人员也未对接线正确性进行调试核查，运维单位也未进行验收，现场施工人员就直接合上控制电源进行操作，安装、调试、运维各环节验收把关流程全部缺失、层层失守。五是设备厂家野蛮作业。GIS厂家人员未能保证设备接线正确性，对在运行站作业缺乏安全意识，无视机构箱上的五防锁具，私自拆卸2611、2612、26130机构箱门螺丝，进行控制和信号电缆接线作业；作业时不按图施工、凭经验接线，结束后未检查接线正确性，将2612、26130刀闸的控制和信号电缆接反。六是监理监督把关失效。四川东祥工程项目管理公司作为监理单位，未有效履行安全旁站监理责任，对施工风险勘察、施工方案、安全交底、工作票等各环节监督把关不严，对施工人员、厂家人员资格能力审查不够，对作业计划、工作范围不明确、不具体的情况不督促改进，对厂家随意拆卸操作机构箱门等违章放任不管，监理安全把关形同虚设。